發(fā)布時(shí)間：2014-08-27所屬分類：法律論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾
摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。如中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國(guó)職工的醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費(fèi)。發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任責(zé)任事故需要進(jìn)行治療是按比例付保險(xiǎn)金。
一、引言
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，分別覆蓋了城鎮(zhèn)就業(yè)人口(包括就業(yè)以后失業(yè)，并領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的)、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成了中國(guó)特色“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系的主體部分和主體層。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的概念。
醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N。
醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國(guó)家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在問題。
1.管理部門不統(tǒng)一，制度間差異大
目前，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助分屬3 個(gè)行政部門管理。城鄉(xiāng)分割、群體分割、管理與經(jīng)辦分割依然存在，導(dǎo)致基本醫(yī)保制度的“碎片化”，這既損害了醫(yī)保的公平性，也為人口的正常流動(dòng)人為設(shè)置了障礙。
2.醫(yī)保基金資金使用效率有待提高
醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的道德風(fēng)險(xiǎn)來源于醫(yī)患雙方。
3.現(xiàn)行醫(yī)保政策助長(zhǎng)“看病難”現(xiàn)象
目前醫(yī)保政策雖然規(guī)定個(gè)人定點(diǎn)醫(yī)院中必須有一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但并沒有賦予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的職能，再加上患者本來就由于基層醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備、人才等方面的劣勢(shì)而對(duì)其信任度有限，所以有條件的患者盡可能到醫(yī)院尤其是大醫(yī)院就診。在治療階段，由于住院治療的醫(yī)保報(bào)付率和封頂線都要明顯高于門診治療，從而使患者在不必住院時(shí)要求住院，增加了醫(yī)院床位的緊張，使等待入院的病人住院難。
三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)
(一)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的，盈利性的醫(yī)療保障。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是僅針對(duì)投保人的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N健康險(xiǎn)。消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險(xiǎn)金，遇到重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。由于是盈利性質(zhì)的，其往往保費(fèi)高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但是賠付比例也更高，是為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充。
(二)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可供選擇。
在分析保險(xiǎn)公司的供給之前，首先要了解自己的需求以及對(duì)于保險(xiǎn)保護(hù)效果的預(yù)期。需要明確的一個(gè)觀念是，商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。重大疾病，或者碰到一些緊急需要大額醫(yī)療費(fèi)用，或者需要長(zhǎng)期看護(hù)的情況，需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障。
四、推進(jìn)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)保體系建設(shè)的政策思考
商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保體系建設(shè)能夠提高醫(yī)療服務(wù)水平，為廣大人民群眾謀取更大的福祉，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大方向。
(一)加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計(jì)。
主要是厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、適應(yīng)人群、職責(zé)邊界以及經(jīng)辦主體，處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系，更好地運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制，提高我國(guó)醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率。
(二)出臺(tái)保險(xiǎn)參與醫(yī)保項(xiàng)目的管理辦法。
對(duì)經(jīng)營(yíng)主體、經(jīng)營(yíng)模式、費(fèi)率和管理費(fèi)、經(jīng)營(yíng)期限等進(jìn)行明確規(guī)定，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司根據(jù)自身實(shí)際和能力，理性參與醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，以盈虧基本平衡為原則科學(xué)厘定保險(xiǎn)費(fèi)率、減少惡性競(jìng)爭(zhēng)、努力實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障項(xiàng)目能夠持續(xù)經(jīng)營(yíng)。
(三)形成與政府部門更緊密的合作機(jī)制。
保險(xiǎn)公司與社保、衛(wèi)生部門要建立長(zhǎng)期合作的關(guān)系，保險(xiǎn)公司需加強(qiáng)在醫(yī)療保障體系中的投入;社保部門則要樹立更為穩(wěn)定、可持續(xù)的政策導(dǎo)向，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司作為第三方對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)控;衛(wèi)生管理部門則要擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)監(jiān)督權(quán)限，允許保險(xiǎn)公司進(jìn)行病歷查詢，并不斷完善駐院監(jiān)管制度。
(四)建立保險(xiǎn)醫(yī)療信息系統(tǒng)的共享平臺(tái)。
創(chuàng)新利用信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，探索建立醫(yī)療信息共享平臺(tái)。根據(jù)難易程度，遵循先內(nèi)后外的建設(shè)原則，首先在保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)建立醫(yī)療賠付信息共享系統(tǒng)，積累疾病種類、用藥情況、費(fèi)用支出等重要數(shù)據(jù)，為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率定價(jià)提供基礎(chǔ);在此基礎(chǔ)上，與衛(wèi)生、社保等部門的醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，實(shí)施數(shù)據(jù)共享，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高理賠效率和服務(wù)質(zhì)量。
(五)研究支持健康保險(xiǎn)發(fā)展的稅收政策。
從大局出發(fā)，研究出臺(tái)針對(duì)企業(yè)、個(gè)人投保醫(yī)療健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策。各地根據(jù)自身特點(diǎn)，對(duì)企業(yè)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在工資總額的列支比例提高到8%以上，允許個(gè)人投保健康保險(xiǎn)的相關(guān)費(fèi)用能夠在一定程度上抵扣個(gè)人所得稅。從而構(gòu)建多層次、廣覆蓋、高保障、符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。
五、結(jié)論
我們應(yīng)該結(jié)合商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保障的特點(diǎn)，制定一個(gè)優(yōu)良的解決方法。
醫(yī)療報(bào)銷：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)首先要減去門檻費(fèi)用，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院級(jí)別有所不同，一般為500-900元不等。(總費(fèi)用-門檻費(fèi)-自藥費(fèi))*賠付比例%，賠付比例隨繳費(fèi)年限會(huì)有所變化，從65%-80%不等。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付算法一般為：(總費(fèi)用-社保已報(bào)-自費(fèi)藥)*90%，這樣二者結(jié)合報(bào)銷下來就基本解決了全部醫(yī)療住院費(fèi)用，所以在享受政府基本醫(yī)療保障的同時(shí)，再買一份合適的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，就可以合理的改變看病難的現(xiàn)象。
社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分別好比汽車的剎車和安全氣囊，前者保障了我們基本的醫(yī)療需求，而后者在出現(xiàn)“事故”的時(shí)候給我們最有效的保護(hù)。
