發(fā)布時間：2014-05-12所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 論文摘要：跟腱斷裂常需要手術(shù)切開修復(fù)和患肢固定來獲得跟腱的愈合，以往患者術(shù)后隨訪表明效果并不理想。術(shù)后隨訪1年時發(fā)現(xiàn)，足跖屈肌力下降、局部腫脹和膨大、切口愈合欠佳發(fā)生率高，且沒有良好的解決辦法，導(dǎo)致患肢固定時間延長和瘢痕增生、生物力學(xué)性能下
論文摘要：跟腱斷裂常需要手術(shù)切開修復(fù)和患肢固定來獲得跟腱的愈合，以往患者術(shù)后隨訪表明效果并不理想。術(shù)后隨訪1年時發(fā)現(xiàn)，足跖屈肌力下降、局部腫脹和膨大、切口愈合欠佳發(fā)生率高，且沒有良好的解決辦法，導(dǎo)致患肢固定時間延長和瘢痕增生、生物力學(xué)性能下降。為了減少跟腱斷裂術(shù)后各種并發(fā)癥，我們采用改良手術(shù)
關(guān)鍵詞：跟腱斷裂,改良術(shù)式
選取2008年至2010年我院跟腱斷裂患者18例，采用改良術(shù)式進(jìn)行手術(shù)治療，結(jié)果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)方式。因此認(rèn)改良術(shù)式治療跟腱斷裂可以早期獲得良好的切口愈合和跟腱
治療跟腱斷裂好發(fā)于30~50歲，常有跟腱炎或外傷病史。體育運(yùn)動發(fā)展和運(yùn)動的不規(guī)律性導(dǎo)致了跟腱斷裂發(fā)生率逐年升高，斷裂部位常位于跟腱止點上方2~6cm。跟腱是最強(qiáng)壯的肌腱，長度大約15cm，血運(yùn)主要分布在肌肉肌腱結(jié)合部以及跟腱止點，跟骨的近端2~6cm是血運(yùn)欠佳的部位，易出現(xiàn)退變繼而發(fā)生斷裂[1]。方式治療患者18例，并對術(shù)后效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下：
1 材料與方法
1.1 研究對象
選取2008年至2010年我院跟腱斷裂患者18例，年齡20~60歲，男14例，女4例。患者均為運(yùn)動中受傷，其中左側(cè)15例，右側(cè)3例。臨床表現(xiàn)相似，主訴均為受傷時聽到嘭的一聲，跟腱部位感到疼痛，但可以行走，提踵無力。查體可見跟腱部位空虛感，Tompson征陽性;踝部磁共振顯示跟腱的連續(xù)性完全中斷，近端回縮。所有篩選進(jìn)來的患者均采用手術(shù)治療。
1.2 方法
我們改良的手術(shù)與以往手術(shù)不同之處包括以下幾點：(1)切口均位于跟腱的內(nèi)側(cè)緣;(2)術(shù)中不剝離皮下和筋膜，直接切開腱周膜顯露跟腱;(3)采用兩根2號不可吸收滌綸線縫合;(4)在應(yīng)用改良Kessler縫合法進(jìn)行縫合時，將線結(jié)打在跟腱的內(nèi)上方(圖1)，并將縫線在穿過斷端時盡量位于跟腱中心的周圍對稱的4點上;(5)跟腱處理后一定要以可吸收縫線縫合腱周膜;(6)放置1~2個引流管進(jìn)行充分引流。術(shù)后采用跟腱支具將患肢固定在屈膝90°位和踝關(guān)節(jié)跖屈位，支具位于前側(cè)。術(shù)后1個月去除支具將患肢前足放置于小凳上，讓患者放松下肢，以其下肢自身的重量將踝關(guān)節(jié)背伸至中立位，即足與小腿成90°并改為小腿后方支具，行完全負(fù)重。患者于2個月后去除支具保護(hù)，開始練習(xí)踝關(guān)節(jié)進(jìn)一步背伸，拉伸跟腱，并循序漸進(jìn)練習(xí)小腿三頭肌主動收縮，在術(shù)后3個月開始練習(xí)提踵并逐步增強(qiáng)跟腱的強(qiáng)度和小腿三頭肌的力量。
2 結(jié)果
改良的跟腱縫合術(shù)式術(shù)后的患者并發(fā)癥的發(fā)生率與傳統(tǒng)術(shù)式比較發(fā)現(xiàn)，切口愈合問題的發(fā)生率由40%下降至5.5%，跟腱愈合不良的發(fā)生率由40%下降至11%，踝跖屈肌力問題的發(fā)生率由48%下降至16.5%，而踝關(guān)節(jié)活動度問題的發(fā)生率由50%下降至11%。患者術(shù)后0.5~2年隨訪發(fā)現(xiàn)均能參加正常的日常生活和工作，患者患肢功能均良好。
3 討論
跟腱斷裂的術(shù)后并發(fā)癥主要集中在切口愈合不良、跟腱愈合不良、踝關(guān)節(jié)跖屈肌力差以及踝關(guān)節(jié)活動度欠佳幾個方面。跟腱縫合術(shù)后的切口愈合不良是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致瘢痕增生，影響遠(yuǎn)期功能，甚至影響穿鞋和行走。切口愈合不良的主要原因為局部血運(yùn)差及深部血腫形成、局部組織腫脹造成血運(yùn)進(jìn)一步缺失，在改良術(shù)式中我們選擇在跟腱的內(nèi)側(cè)緣作手術(shù)切口，充分利用脛后動脈分支的血供促進(jìn)切口愈合;在向深層的顯露中不進(jìn)行皮下和筋膜層之間的剝離，因為這對手術(shù)沒有意義卻會對局部血運(yùn)造成影響。由于術(shù)后跟腱周圍易形成血腫，并且患肢固定在踝關(guān)節(jié)跖屈位，手術(shù)切口區(qū)域形成皮膚皺褶使血運(yùn)減少，所以我們在縫合切口時使用半管引流，必要時使用2枚以上引流，避免血腫形成和機(jī)化導(dǎo)致瘢痕[2]。跟腱的愈合取決于跟腱修復(fù)的對合關(guān)系和穩(wěn)定性的維持，改良術(shù)式中以2根不可吸收滌綸線，將傳統(tǒng)的縫合打結(jié)于斷端改為打結(jié)于跟腱的內(nèi)上方，縫線穿過斷端時分散于跟腱橫斷面的4個點，使跟腱的接觸面積最均衡、最大，以利其愈合;盡量將縫合距離增大以免應(yīng)力過于集中造成術(shù)后再撕裂，如果斷裂遠(yuǎn)端過短則需在跟骨上打孔縫合以防應(yīng)力集中[3]。應(yīng)將跟腱撕裂的纖維束縫合以增加接觸面積，并縫合腱周膜，這樣可以給跟腱提供更好的血運(yùn)，還避免了傷后跟腱外形膨大。
上述并發(fā)癥均能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的活動度丟失。踝關(guān)節(jié)活動度康復(fù)的前提是盡早進(jìn)行被動活動。如患者的切口和跟腱愈合均良好(通過觸診跟腱的連續(xù)性、質(zhì)感和有否壓痛判斷跟腱的愈合)，可以讓其早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，在術(shù)后1個月時以患肢的自身重力將跟腱拉伸至中立位，支具固定后可完全負(fù)重，在術(shù)后的第2個月建議患者盤腿屈膝后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的被動活動以拉伸跟腱至正常，術(shù)后2個月后跟腱的愈合已基本完成，可以進(jìn)行抗阻訓(xùn)練和活動度的進(jìn)一步恢復(fù)。經(jīng)改良術(shù)式縫合的患者通常在術(shù)后3個月已經(jīng)正常生活，并開始進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練或工作，所有患者沒有留下明顯的功能障礙[4]。
近年來出現(xiàn)了經(jīng)皮微創(chuàng)的跟腱縫合術(shù)式，筆者認(rèn)為由于經(jīng)皮縫合跟腱不能完成上述的跟腱縫合，只是解決了切口愈合問題，而沒有從根本上解決跟腱愈合和生物力學(xué)性能的問題，故不推薦使用經(jīng)皮跟腱縫合系統(tǒng)[5]。未來的研究方向上，陳舊性跟腱斷裂的修復(fù)可能需要生物材料填充替代[6]
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正常功能。
