發(fā)布時(shí)間：2022-01-07所屬分類(lèi)：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：藥品物流供應(yīng)鏈可有效減少藥品的在途、在庫(kù)和流通成本，提高藥品流通效率。 本文從醫(yī)院信息化的角度，闡述了服務(wù)延伸至醫(yī)院的藥品物流供應(yīng)鏈系統(tǒng)架構(gòu)與業(yè)務(wù)流程，以及面臨的主要困難。 關(guān)鍵詞：藥品物流供應(yīng)鏈;醫(yī)院信息系統(tǒng);智能藥房 2013 年 11 月 15 日， 中共
摘要：藥品物流供應(yīng)鏈可有效減少藥品的在途、在庫(kù)和流通成本，提高藥品流通效率。 本文從醫(yī)院信息化的角度，闡述了服務(wù)延伸至醫(yī)院的藥品物流供應(yīng)鏈系統(tǒng)架構(gòu)與業(yè)務(wù)流程，以及面臨的主要困難。
關(guān)鍵詞：藥品物流供應(yīng)鏈;醫(yī)院信息系統(tǒng);智能藥房
2013 年 11 月 15 日， 中共十八屆三中全會(huì)審議通過(guò)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》，提出取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價(jià)格，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。 2015 年 5 月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，再次強(qiáng)調(diào)破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[1]。 全面實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分家”，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，實(shí)現(xiàn)藥品“零加成”，將促使醫(yī)院的藥事管理機(jī)構(gòu)由原來(lái)的“利潤(rùn)中心”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;成本中心”， 醫(yī)院必須自行承擔(dān)在藥品管理上投入的大量人力、 物力及醫(yī)療用藥風(fēng)險(xiǎn)，從而給醫(yī)院帶來(lái)較大的成本負(fù)擔(dān)。 另一方面，我國(guó)的醫(yī)藥物流起步較晚，目前大多數(shù)醫(yī)藥物流項(xiàng)目還停留在企業(yè)內(nèi)部進(jìn)、銷(xiāo)、存業(yè)務(wù)整合和流程優(yōu)化階段，很少涉及對(duì)上游藥品生產(chǎn)企業(yè)、供應(yīng)商和下游藥品批發(fā)零售企業(yè)、醫(yī)院的整合，從而無(wú)法根本解決重復(fù)運(yùn)輸、庫(kù)存積壓等問(wèn)題[2]。 綜合考慮以上兩方面情況，發(fā)展醫(yī)藥電子商務(wù)，建設(shè)藥品現(xiàn)代物流供應(yīng)鏈，并將其直接延伸至醫(yī)院，減少藥品交易的中間環(huán)節(jié)，提升流通效率，通過(guò)節(jié)約醫(yī)院在藥品管理和配送上的費(fèi)用，有效建立起醫(yī)院藥品“零加成”補(bǔ)償機(jī)制。 同時(shí)，醫(yī)藥電子商務(wù)平臺(tái)是醫(yī)改流程信息化再造的一個(gè)環(huán)節(jié)，要和醫(yī)藥企業(yè)信息化、醫(yī)院信息化、政府和第三方平臺(tái)監(jiān)管與相關(guān)信息的公用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)的建立有機(jī)結(jié)合，才能起到應(yīng)有的作用[3]。
一、 藥品物流供應(yīng)鏈延伸至醫(yī)院的系統(tǒng)架構(gòu)與業(yè)務(wù)流程
藥品物流指的是在信息技術(shù)的輔助下， 借助一定的物流設(shè)備、藥品采購(gòu)銷(xiāo)售庫(kù)存管理系統(tǒng)，將資源進(jìn)行整合管理。 醫(yī)院引進(jìn)藥品物流的目的是通過(guò)對(duì)藥品的采購(gòu)、銷(xiāo)售、配送環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，提高醫(yī)院藥品供應(yīng)的工作效率，減少保障藥品供應(yīng)的成本，解決過(guò)多資金、人力資源占用問(wèn)題，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥品供應(yīng)保障的自動(dòng)化、信息化與效益化[4]。 藥品物流供應(yīng)鏈大多借鑒現(xiàn)代物流供應(yīng)鏈的先進(jìn)處理模式， 在其延伸至醫(yī)院后， 又受 Gordon A. Friesen 在 20 世紀(jì) 70 年代所提出的供應(yīng)加工和配送 (Supply Processing and Distribution，SPD) 模式影響， 是現(xiàn)代物流供應(yīng)鏈與 SPD 模式的融合。SPD 模式提出之初是針對(duì)醫(yī)院內(nèi)的物流管理，在信息化時(shí)代下，與現(xiàn)代物流供應(yīng)鏈有效融合，將藥品物流供應(yīng)鏈延伸至醫(yī)院內(nèi)部，催生了直接面向臨床服務(wù)的新型藥品物流供應(yīng)鏈模式， 也稱(chēng)藥品 SPD 模式，其系統(tǒng)架構(gòu)如圖 1 所示。院外 SPD 中心及其以下部分為藥品電子商務(wù)的內(nèi)容， 完成了藥品的集中采購(gòu)、打包和面向醫(yī)院的物流，減少了交易的中間環(huán)節(jié), 降低了藥品的流通成本, 提高了資金的周轉(zhuǎn)率。 院內(nèi) SPD 中心實(shí)際上是傳統(tǒng)醫(yī)院藥房的發(fā)展，其利用信息系統(tǒng)、智能化藥品設(shè)備以及靜脈藥物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixtrue Seroice， PIVAS)信息系統(tǒng)，完成藥品向病人的院內(nèi)智能配送。醫(yī)藥物流公司的院外 SPD 中心取代了傳統(tǒng)意義上的藥庫(kù)角色， 節(jié)約了醫(yī)院人力成本。 院內(nèi) SPD 與院外 SPD 通過(guò)信息系統(tǒng)的對(duì)接，再連通醫(yī)院信息系統(tǒng)中的用藥信息(醫(yī)囑和處方)，共同完成藥品物流、信息流、資金流的合一;門(mén)急診藥房的智能發(fā)藥機(jī)、病房藥房的智能包藥機(jī)、 病區(qū)智能藥柜、PIVAS 信息系統(tǒng)等共同組成了醫(yī)院的智能藥房， 通過(guò)無(wú)縫對(duì)接藥品物流供應(yīng)鏈系統(tǒng)， 完成對(duì)病人或病區(qū)的藥品智能管理與分發(fā)。
院內(nèi)和院外兩條供應(yīng)鏈共同面向臨床用藥服務(wù)的工作流程圖如圖 2 所示， 圖 2 描繪了藥品在整個(gè)供應(yīng)鏈中“申請(qǐng) - 采購(gòu) - 配送 - 用藥 - 管理 - 結(jié)算” 的完整閉環(huán)信息鏈路， 步驟如數(shù)字序號(hào)所示。 其中 2.1 和 2.2 代表步驟 2 中的兩種不同配送方式， 采用哪種方式是和臨床用藥模式緊密相關(guān)的， 如大輸液不需要分成片裝或拆開(kāi)， 所以采用直接送臨床科室模式。 實(shí)心大箭頭表示藥品的物權(quán)轉(zhuǎn)移以及醫(yī)院與醫(yī)藥公司的結(jié)算點(diǎn)。 通常采用的結(jié)算模式為門(mén)診藥房以處方發(fā)藥后算醫(yī)院購(gòu)置了醫(yī)藥公司的藥品，形成物權(quán)轉(zhuǎn)移，為醫(yī)藥公司和醫(yī)院的結(jié)算點(diǎn);住院藥房以臨床科室掃條碼確認(rèn)領(lǐng)到藥品為結(jié)算點(diǎn);PIVAS 及科室所用基數(shù)藥品①以藥品定數(shù)包送到后掃描確認(rèn)為結(jié)算點(diǎn)， 具體的結(jié)算模式主要與醫(yī)院和物流公司的合作模式有關(guān)。
二、 藥品物流供應(yīng)鏈與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)及醫(yī)院信息系統(tǒng)的對(duì)接
藥品物流供應(yīng)鏈將服務(wù)延伸至醫(yī)院， 必然需要物流企業(yè)的網(wǎng)絡(luò)與物流供應(yīng)鏈系統(tǒng)和醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)對(duì)接。
1.醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)與物流企業(yè)網(wǎng)絡(luò)的對(duì)接
物流企業(yè)與醫(yī)院分屬于各自不同的企業(yè)網(wǎng)，院內(nèi)外供應(yīng)鏈服務(wù)系統(tǒng)要構(gòu)建直送醫(yī)院的藥品物流供應(yīng)鏈網(wǎng)絡(luò)， 必須實(shí)現(xiàn)物流企業(yè)與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)互通。 在藥品物流供應(yīng)鏈網(wǎng)絡(luò)中，物流企業(yè)與醫(yī)院正是通過(guò)共享信息、資金和物資等來(lái)協(xié)調(diào)、合作，從而優(yōu)化組織資源。 無(wú)論是采購(gòu)信息、銷(xiāo)售信息、配送信息、資金轉(zhuǎn)賬，還是醫(yī)院用藥信息，無(wú)一不是需要高度保密的敏感信息， 這些信息的機(jī)密性將直接影響供應(yīng)鏈的有效正常運(yùn)行，因此，網(wǎng)絡(luò)使用費(fèi)的經(jīng)濟(jì)性和網(wǎng)絡(luò)安全性是藥品供應(yīng)鏈面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。
一直以來(lái)， 我國(guó)醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)均采用內(nèi)外網(wǎng)物理隔離模式(內(nèi)網(wǎng)指醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)， 外網(wǎng)指 Internet 網(wǎng))。 而醫(yī)院要引入藥品物流供應(yīng)鏈，就必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與物流企業(yè)網(wǎng)的聯(lián)接， 借助互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)和物流企業(yè)網(wǎng)的連接是最經(jīng)濟(jì)高效的選擇， 即醫(yī)院需要先實(shí)現(xiàn)內(nèi)外網(wǎng)的聯(lián)接， 再與物流企業(yè)聯(lián)接。 自然， 能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)隔離并能在安全可控的條件下進(jìn)行適度數(shù)據(jù)交換的網(wǎng)閘成為了必要的網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備。網(wǎng)閘將外網(wǎng)傳送進(jìn)來(lái)的 IP 數(shù)據(jù)包按 TCP/IP 協(xié)議全部剝離，進(jìn)行必要的安全審查后，再將原始數(shù)據(jù)通過(guò)存儲(chǔ)介質(zhì)以“擺渡”方式導(dǎo)入到內(nèi)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)信息的交換。“擺渡”意味著隔離網(wǎng)閘在任意時(shí)刻只能與一個(gè)網(wǎng)絡(luò)的主機(jī)系統(tǒng)建立非 TCP/IP 協(xié)議的數(shù)據(jù)連接，即當(dāng)它與外部網(wǎng)絡(luò)的主機(jī)系統(tǒng)相連接時(shí),與內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)的主機(jī)系統(tǒng)必須是斷開(kāi)的;反之亦然，即保證內(nèi)、外部網(wǎng)絡(luò)不能同時(shí)連接在隔離網(wǎng)閘上[5]。
2.藥品供應(yīng)鏈與醫(yī)院信息系統(tǒng)的對(duì)接
如圖 1、圖 2 所示，藥品物流供應(yīng)將延伸到醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)藥品直接向病人和臨床服務(wù)， 必然需要實(shí)現(xiàn)藥品物流供應(yīng)鏈系統(tǒng)與 HIS 業(yè)務(wù)流程的對(duì)接。 藥品供應(yīng)鏈系統(tǒng)與 HIS 對(duì)接的主要信息為三類(lèi)， 一是門(mén)急診處方用藥信息和住院的醫(yī)囑用藥信息， 實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院用藥的配送; 二是按月結(jié)算的醫(yī)院藥品消耗匯總信息;三是藥品的調(diào)價(jià)信息，流程如圖 3 所示。調(diào)價(jià)信息一般為醫(yī)院接收到上級(jí)主管部門(mén)的調(diào)價(jià)通知后， 通知物流企業(yè)先在供應(yīng)鏈系統(tǒng)中調(diào)價(jià)， 然后 HIS 中馬上進(jìn)行手工同步，調(diào)價(jià)后所有發(fā)藥的結(jié)算在當(dāng)前點(diǎn)后以新價(jià)格執(zhí)行， 最理想的辦法是醫(yī)院或企業(yè)的辦公自動(dòng)化系統(tǒng)(Office Automation System，OA)中構(gòu)建一個(gè)藥品調(diào)價(jià)的流程。
三、 物流供應(yīng)鏈模式下科室基數(shù)藥品的智能化管理
為實(shí)現(xiàn)科室基數(shù)藥品的閉環(huán)管理， 需要醫(yī)療業(yè)務(wù)流程相關(guān)的各個(gè)信息系統(tǒng)整體集成、信息共享、有機(jī)整合 [7]。 在藥品物流供應(yīng)鏈模式下，智能藥柜一是要和 HIS 相聯(lián)， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑信息的交互和藥品的盤(pán)點(diǎn)與結(jié)算;二是需和供應(yīng)鏈系統(tǒng)相聯(lián)，實(shí)現(xiàn)藥品的智能補(bǔ)貨; 在有企業(yè)資源計(jì)劃系統(tǒng)(Enterprise Resource Planning，ERP)的醫(yī)院，還需和醫(yī)院 ERP 系統(tǒng)相聯(lián)，實(shí)現(xiàn)基數(shù)藥品的智能結(jié)算。
1.HIS 和智能藥柜間醫(yī)囑信息的交互
醫(yī)生在 HIS 醫(yī)生工作站中開(kāi)立醫(yī)囑(含臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期醫(yī)囑)時(shí)，如圖 4 所示，HIS 根據(jù)智能藥柜中的藥品目錄、 庫(kù)存信息確定是否能夠?qū)⑨t(yī)囑發(fā)送給智能藥柜， 通過(guò)判斷的醫(yī)囑信息發(fā)送給智能藥柜系統(tǒng)待發(fā)藥， 未通過(guò)的藥品醫(yī)生可以在 HIS 系統(tǒng)中選擇由住院藥房發(fā)藥; 護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和指示燈將藥品從智能藥柜取出， 智能藥柜將出庫(kù)狀態(tài)回傳給 HIS 系統(tǒng)。 停醫(yī)囑或退藥申請(qǐng)等變更情況下，若藥品未從智能藥柜取出，HIS 將醫(yī)囑變更信息發(fā)給智能藥柜系統(tǒng)，自動(dòng)停止原醫(yī)囑;若藥品已經(jīng)取出，HIS 將提示藥品需退回藥柜， 此時(shí)藥劑師必須查看藥品情況并決定是否予以退回; 智能藥柜將退回藥品的醫(yī)囑、數(shù)量、 操作人員等信息回傳 HIS，HIS 收到退藥信息后予以退費(fèi)。
2.智能藥柜向藥品供應(yīng)鏈系統(tǒng)自動(dòng)請(qǐng)領(lǐng)補(bǔ)貨
智能藥柜相當(dāng)于放在臨床科室的一個(gè)智能小藥房， 其自動(dòng)向供應(yīng)鏈系統(tǒng)和 HIS 實(shí)時(shí)提供柜內(nèi)藥品庫(kù)存信息、取藥信息、盤(pán)點(diǎn)信息等。 智能藥柜一般采用基數(shù)藥的管理模式，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)柜內(nèi)藥品庫(kù)存情況，并根據(jù)實(shí)際庫(kù)存與基數(shù)的差額， 自動(dòng)生成請(qǐng)領(lǐng)藥品的種類(lèi)和數(shù)量信息并發(fā)送給供應(yīng)鏈系統(tǒng); 供應(yīng)鏈系統(tǒng)收到請(qǐng)領(lǐng)單后，可及時(shí)對(duì)智能藥柜配送藥品;配送藥品到達(dá)， 智能藥柜補(bǔ)充藥品完成后調(diào)用確認(rèn)補(bǔ)藥接口，告知供應(yīng)鏈系統(tǒng)補(bǔ)貨完成(見(jiàn)圖 5)。
3.智能藥柜與 HIS 集成的藥品盤(pán)點(diǎn)結(jié)算機(jī)制
HIS 盤(pán)點(diǎn)的封賬步驟要求智能藥柜將已發(fā)送的醫(yī)囑處理完畢， 封賬期間不得向藥柜發(fā)送任何醫(yī)囑或退藥申請(qǐng)， 藥師或護(hù)士根據(jù)智能藥柜指示燈完成盤(pán)點(diǎn)后，盤(pán)點(diǎn)數(shù)據(jù)自動(dòng)同步到 HIS，在 HIS 中結(jié)存后自動(dòng)生成藥柜的“進(jìn)、銷(xiāo)、存”數(shù)據(jù)報(bào)表供財(cái)務(wù)對(duì)賬結(jié)算。 基數(shù)藥的管理權(quán)一般屬于臨床科室，由于臨床科室較分散， 醫(yī)院和物流企業(yè)關(guān)于基數(shù)藥一般以藥品補(bǔ)充到智能柜中為結(jié)算點(diǎn)。
四、 藥品物流供應(yīng)鏈延伸至醫(yī)院所面臨的主要困難
藥品物流供應(yīng)鏈作為新興的事物， 人們的觀念和相應(yīng)的配套制度和規(guī)則還不完善， 主要有以下五個(gè)問(wèn)題。
1.根據(jù)我國(guó)自 2005 年 11 月 1 日起施行的《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》，以及 2013 年 12 月 7 日《國(guó)務(wù)院令》(第 645 號(hào))所做的部分修改，我國(guó)現(xiàn)今大部分物流企業(yè)不具備精麻類(lèi)藥品的配送和經(jīng)營(yíng)資格。 也就是說(shuō)，即使藥品物流供應(yīng)鏈延伸至了醫(yī)院，在使用精麻藥品時(shí)， 醫(yī)院還需有另外一條渠道采購(gòu)和配送流程， 醫(yī)院需要繼續(xù)保留 HIS 中的藥庫(kù)功能并安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)，從而減弱了 SPD 的效率。
2.藥品直接向臨床科室配送，必然需要科室藥品二級(jí)庫(kù)的建設(shè)， 然而我國(guó)絕大部分醫(yī)院未設(shè)置藥品的臨床科室二級(jí)庫(kù)(導(dǎo)致 HIS 中沒(méi)有藥品的基數(shù)藥庫(kù))，自然也沒(méi)有對(duì)二級(jí)庫(kù)的盤(pán)點(diǎn)機(jī)制，甚至很多醫(yī)院藥品采用“虛庫(kù)存”的管理方式，藥品配送到科室或中心藥房后，其管理基本處于半失控狀態(tài)，很難建立物流企業(yè)與醫(yī)院的信任關(guān)系。
3.HIS 的改造。 供應(yīng)鏈系統(tǒng)的引入， 改變了 HIS 中原有的藥庫(kù)向藥房調(diào)撥藥品的模式， 采用供應(yīng)鏈向藥房送藥， 并需同時(shí)保留精麻藥品的傳統(tǒng)購(gòu)銷(xiāo)模式，HIS 系統(tǒng)自然需要改造。 而 HIS 是全院各部門(mén)實(shí)時(shí)在用的系統(tǒng)，幾乎牽涉到每一個(gè)病人，任何一點(diǎn)錯(cuò)誤將帶來(lái)臨床工作的麻煩，改造是非常復(fù)雜的事情，甚至?xí)璧K供應(yīng)鏈系統(tǒng)的引入。
4.以往藥品購(gòu)置結(jié)算是財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)藥庫(kù)的藥品購(gòu)置情況進(jìn)行結(jié)算，供應(yīng)鏈延伸至醫(yī)院后，財(cái)務(wù)結(jié)算是根據(jù)藥品的消耗情況進(jìn)行結(jié)算， 而在住院藥品房、門(mén)急診、科室基數(shù)藥房、大輸液庫(kù)等又都有不同的消耗與結(jié)算模式，從藥品的消耗確認(rèn)、藥品盤(pán)點(diǎn)、信息匯總、財(cái)務(wù)對(duì)賬，到財(cái)務(wù)結(jié)算的整個(gè)流程，需要藥劑管理部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)、信息部門(mén)、物流企業(yè)的共同參與和通力配合， 加之同時(shí)牽涉到供應(yīng)鏈系統(tǒng)與 HIS 兩個(gè)信息系統(tǒng)，專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，全環(huán)節(jié)的理順需要大量的溝通協(xié)調(diào)以及較長(zhǎng)時(shí)間的員工適應(yīng)期。
5.物流供應(yīng)鏈模式下科室基數(shù)藥品的智能化管理�；鶖�(shù)藥的品種數(shù)量失控、管理職權(quán)不清等是醫(yī)院在科室基數(shù)藥品管理上普遍存在的問(wèn)題。 基數(shù)藥的管理牽涉到醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、臨床四類(lèi)部門(mén)，協(xié)調(diào)較為困難。
物流供應(yīng)鏈模式下科室基數(shù)藥品的管理牽涉到管理的加強(qiáng)、 流程的改造以及各相關(guān)部門(mén)職能的轉(zhuǎn)變，再加上信息化，使得問(wèn)題的解決更為艱難。
總之， 藥品物流供應(yīng)鏈延伸至醫(yī)院不只是物流供應(yīng)鏈系統(tǒng)與 HIS 的單純對(duì)接， 牽涉網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通與安全機(jī)制的建設(shè)、醫(yī)院藥房的智能化建設(shè)、流程再造與結(jié)算模式的改變、HIS 的改造， 以及政府對(duì)精麻藥品的管制等問(wèn)題。 建議各醫(yī)院積極推進(jìn)物流供應(yīng)鏈延伸至醫(yī)院，并積極促進(jìn)政府向物流企業(yè)發(fā)放“精麻藥品”的運(yùn)營(yíng)牌照，讓藥品物流供應(yīng)鏈更好地為社會(huì)服務(wù)，節(jié)約社會(huì)成本，降低藥價(jià)。——論文作者：王文輝，黃蓓麗，蘭 平
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