發(fā)布時間：2020-03-26所屬分類：醫(yī)學論文瀏覽：1次
摘 要： 老年人肺炎多繼發(fā)于慢性呼吸系統(tǒng)疾病或其他慢性病的基礎上，耐藥率高，病死率高。容易發(fā)展為重癥肺炎。老年重癥肺炎臨床表現(xiàn)不典型，診斷困難，細菌 1老年肺炎危險因素 老年肺炎患者多有一種或多種基礎疾病，這是老年肺炎最重要的危險因素，是肺炎難治和加重
老年人肺炎多繼發(fā)于慢性呼吸系統(tǒng)疾病或其他慢性病的基礎上，耐藥率高，病死率高。容易發(fā)展為重癥肺炎。老年重癥肺炎臨床表現(xiàn)不典型，診斷困難，細菌
1老年肺炎危險因素
老年肺炎患者多有一種或多種基礎疾病，這是老年肺炎最重要的危險因素，是肺炎難治和加重的重要原因_lJ。如腦卒中后部分患者出現(xiàn)意識障礙，咳嗽反射消失或減弱，有的出現(xiàn)球麻痹，吞咽障礙，容易發(fā)生誤吸。老年患者咳嗽、咳痰無力或痰液黏稠不易咳出;糖尿病和慢性支氣管炎降低了老年人對病原體的免疫防御能力，使細菌易于定植、繁殖J。
免疫衰老是老年人肺炎發(fā)病率高、病死率高的重要原因…。老年人上呼吸道黏膜和腺體萎縮，黏液、唾液分泌減少，黏膜一黏液系統(tǒng)的防御功能下降，病原體易在上呼吸道定植、繁殖。隨著年齡的增長，胸廓向桶狀轉(zhuǎn)化，通氣不足;小氣道周圍彈力纖維減少，管壁彈性牽引力減弱，使小氣道變窄、塌陷，氣道阻力增加。這些結(jié)構(gòu)和功能的改變及橫膈位置的變化降低了氣道凈化能力，影響了肺的天然防御機制。體液和細胞免疫功能也隨年齡的老化而下降。表現(xiàn)為IgM和干擾素水平降低，T細胞數(shù)量減少和分裂增殖能力減弱，中性粒細胞趨化能力下降和吞噬作用下降;呼吸道黏膜表面的分泌型IgA減少等[34。。上述全身或局部的免疫功能障礙使老年肺炎的發(fā)病率增高，病變發(fā)展迅速，導致難治的重癥肺炎。
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老年人上呼吸道細菌定植明顯增加。革蘭陰性菌在重癥住院老年病人上呼吸道中的定植率達60%一73%，護理院生活的老年人中達22%～37%，金黃色葡萄球菌定植率亦達12%。老年人中抗生素的應用、氣道置管、吸煙、營養(yǎng)不良、外科手術、嚴重基礎疾病等均有助于細菌在呼吸道的定植]。同時因咽喉功能減退或受抑制，老年人在進食和睡眠中容易發(fā)生吸人，將咽喉部寄植菌帶人下氣道，導致細菌感染J。隱性吸入在老年人尤其是存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老年人中很常見…，成為老年肺炎高發(fā)、難治和加重病情的重要原因。
醫(yī)源性因素亦是老年人肺炎發(fā)病的重要因素。氣管插管、切開使呼吸道防御屏障消失，呼吸機應用時管路中污染凝集物、吸痰時損傷呼吸道黏膜或直接污染，均增加了感染的機會。鼻飼管和H：受體阻滯劑應用使胃液含菌量增加、胃內(nèi)容物反流和誤吸現(xiàn)象增加，繼發(fā)肺部感染。抗生素、激素不合理應用削弱機體免疫力，導致條件致病菌感染。
其他因素如長期吸煙、各器官功能下降、營養(yǎng)不良、集體居住、行動障礙、長時間臥床和使用安眠藥等均增加老年人肺炎的易感性…。
2老年肺炎的病因?qū)W
老年人咯痰無力、留取痰培養(yǎng)標本易受口咽部污染，多不能耐受有創(chuàng)檢查，使病原學檢查的準確性下降。細菌仍是老年人肺炎的主要病原體，但肺炎鏈球菌較一般人群感染為低，多發(fā)生于肺部疾病、肝病103和嗜酒的患者。其次為流感嗜血桿菌，在慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重和支氣管擴張患者中最多見。在老年重癥社區(qū)獲得性肺炎(CAP)和護理院獲得肺炎中，肺炎鏈球菌感染約占10%一16%，流感嗜血桿菌約占7%。醫(yī)院外患有基礎疾病以及院內(nèi)感染者肺炎鏈球菌感染比率下降，金黃色葡萄球菌、克雷白桿菌和其他革蘭陰性桿菌成為常見菌群。不動桿菌屬、卡他莫拉菌引起肺炎常為混合性感染。口腔菌群中的內(nèi)源性厭氧菌是吸人性肺炎的重要致病菌，常見者有梭桿菌屬、類桿菌屬、消化球菌、消化鏈球菌等，通常為多種厭氧菌或與需氧菌混合感染。有結(jié)構(gòu)性肺病(如支氣管擴張)患者，銅綠假單胞菌感染的機會增多。軍團菌多發(fā)生于患有基礎疾病及吸煙的老人中，多為重癥肺炎，更易發(fā)生在免疫力顯著低下者，尤其入住ICU者。支原體和衣原體肺炎在老年患者與年輕患者問無明顯區(qū)別，部分研究顯示支原體感染率低于年輕患者。老年結(jié)核的發(fā)病呈現(xiàn)上升趨勢。因此，老年肺炎的病原體呈現(xiàn)多元化、復雜化。
老年CAP患者的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是老年CAP最常見的致病菌(占50%一70%);而革蘭陰性桿菌(如肺炎克雷白桿菌、銅綠假單孢菌、陰溝腸桿菌、大腸桿菌等)和金黃色葡萄球菌在老年CAP中所占比例較少，而在嚴重基礎疾病的、治療效果不佳的老年患者中檢出率高’川。近年來社區(qū)獲得性耐甲氧西林葡萄球菌(CA.MRSA)感染在年輕人中增多，引起了其在免疫力較低的老年人中感染的關注，但研究顯示老年人較少感染CA—MRSA，需進一步觀察研究。非典型病原體，如肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌、病毒、卡氏肺孢子菌等引起的CAP在增加，其中衣原體最常見，約占16%一28%，但僅占重癥肺炎的1%，支原體偏少(O%一13%)，立克次體罕見j。軍團菌肺炎更易發(fā)生在老年人或免疫力低下的人群中，多為重癥肺炎。呼吸道病毒特別是流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒在老年CAP尤其是在流行季節(jié)起重要作用，可繼發(fā)嚴重的細菌感染，尤其是金黃色葡萄球菌感染多見J。病毒感染在老年CAP中所占比例隨年齡增加而升高，由65～74歲的6%到I>75歲的13%。混合感染多見是老年CAP的另一個特點，可占到30%。研究顯示，老年重癥CAP患者主要病原體為肺炎鏈球菌、軍團菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單孢菌等，非典型病原體約占20%。
老年醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)多以革蘭陰性桿菌感染為主，約占60%～80%，以銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、肺炎克雷白桿菌、腸桿菌屬、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等常見，肺炎鏈球菌和厭氧菌也比較多見j。醫(yī)源性因素可以影響病原菌的生長繁殖：銅綠假單胞菌感染常見于氣管插管或氣管切開患者以及長期應用抗生素、糖皮質(zhì)激素和營養(yǎng)不良者;金黃色葡萄球菌多見于糖尿病、外傷、昏迷、腎功能衰竭、近期流感、多種抗生素應用患者;流感嗜血桿菌多見于早發(fā)的HAP和未經(jīng)抗生素治療的患者;厭氧菌常見于誤吸、近期胸腹部手術的患者;軍團菌感染多見于大量糖皮質(zhì)激素、化療藥物應用的患者J。重癥肺炎的感染菌種2012年4月第26卷第2期PractGeriatr，April201'V0J!塹：2更為廣泛，菌血癥和混合菌感染機會增多。
3老年重癥肺炎臨床特點
臨床癥狀表現(xiàn)不典型。可無咳嗽、咯痰、胸痛等呼吸道癥狀，或被呼吸系統(tǒng)以外的癥狀掩蓋，如不少老年肺炎患者表現(xiàn)為意識障礙、乏力、嗜睡、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉、心動過速，甚至小便失禁;有的則表現(xiàn)為原有的基礎疾病惡化，X線胸片檢查陽性率低。老年人對感染的反應低下，缺少寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細胞增加等感染癥狀。肺部體征常不典型，因淺快呼吸、痰嗚音、鼾音等導致典型肺實變體征少見。另外，老年肺炎肺部濕噦音易與并存的慢性支氣管炎、慢性心力衰竭等相混淆。因此，老年肺炎誤診、漏診率較高。
老年重癥肺炎患者血白細胞可正常或升高不明顯，但中性粒細胞均升高，血沉、C反應蛋白(CRP)多有升高。多合并電解質(zhì)紊亂，尤其是合并低血鈉、低血鉀。電解質(zhì)紊亂影響患者多系統(tǒng)功能，使臨床表現(xiàn)復雜化，同時增加治療的困難，使病情加重。因患者長期進食不佳或消化吸收不良、慢性疾病的消耗等，致使低蛋白血癥多見，進一步降低了機體的抵抗力。
老年重癥肺炎以革蘭陰性桿菌感染為主，致病菌耐藥現(xiàn)象嚴重，且具有多重耐藥，治療困難。患者多合并有其他疾病，容易發(fā)生臟器功能衰竭，出現(xiàn)意識障礙。免疫力低下使病原菌大量繁殖而感染程度加重。并發(fā)癥多且嚴重，容易并發(fā)呼吸衰竭、心功能不全、水和電解質(zhì)紊亂、敗血癥、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭等]。因此老年重癥肺炎病情進展快，預后差，病死率高。
4老年肺炎的診斷
4.1高度重視老年肺炎非特異性臨床表現(xiàn)老年肺炎臨床表現(xiàn)不典型，應詳細詢問病史及查體，及時x線、病原體檢查，綜合分析，早期診斷。應掌握老年肺炎的臨床特點，臨床上遇到老年人出現(xiàn)不能解釋的功能狀態(tài)降低，尤其是出現(xiàn)精神、神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或原有基礎疾病不明原因惡化時，應考慮老年肺炎發(fā)生的可能。
4.2及時進行相關的實驗室及輔助檢查臨床懷疑老年人肺炎時，應及時進行血常規(guī)及CRP檢查。雖然老年肺炎患者外周血白細胞計數(shù)可無明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。CRP雖不是細菌感染的特異指標，但敏感性高，若CRP正常基本可以排除肺炎，經(jīng)抗感染治療后CRP持續(xù)升高多提示預后不良或治療不當。血常規(guī)、生化檢查和血氣分析等有利于對疾病嚴重程度和預后進行判斷。
胸部x線檢查是傳統(tǒng)上肺炎診斷的金標準，肺內(nèi)出現(xiàn)新的浸潤灶即可作出診斷。但不同的病原體感染的肺部表現(xiàn)缺乏特征性;在老年肺炎感染的早期、脫水狀態(tài)和白細胞減少癥的患者，X線可表現(xiàn)為相對正常;COPD和肺大泡的患者常無肺炎的典型表現(xiàn);合并肺間質(zhì)纖維化、肺不張、肺栓塞、肺梗死、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或充血性心力衰竭時，肺炎難以與合并疾病鑒別。肺炎病灶多不局限于單葉，吸人性肺炎病變多位于上葉后段或下葉背段，以右肺多見，容易化膿、壞死、液化和形成空洞。老年人肺炎吸收緩慢，可于第6—8周進行常規(guī)的x線復查，但應注意考慮感染菌是否產(chǎn)生耐藥。當肺炎經(jīng)治療吸收不完全，或反復在一局部產(chǎn)生炎癥時，應注意排除肺癌所致的阻塞性肺炎。
病原學檢查包括流行病學調(diào)查、痰涂片檢查、細菌培養(yǎng)和藥敏、血清學檢查。痰涂片、痰培養(yǎng)和藥敏試驗操作簡單、無創(chuàng)，易于隨訪和指導臨床用藥。應盡量在患者應用抗生素前檢查。由于老年人難以得到滿意的痰標本，培養(yǎng)前應檢查痰標本的質(zhì)量，合格的痰標本為多形核白細胞>25個/低倍視野，鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野，對高質(zhì)量的痰標本進行革蘭染色可為臨床決策提供足夠敏感和特異的信息。大約10%～15%老年肺炎患者血培養(yǎng)可分離到特異病原體。對非危重老年CAP病人來說，血培養(yǎng)不列為常規(guī)檢查。但對于早期治療無效、病情較重的人院治療病人血培養(yǎng)有一定的價值，應作為常規(guī)檢查。肺炎病人中胸水的發(fā)生率與感染病原體種類相關。肺炎鏈球菌感染的CAP患者僅10%可見到胸水，而見于50%～70%革蘭陰性菌感染患者¨。胸水培養(yǎng)和其他化學分析可以為臨床醫(yī)生提供特異性的診斷依據(jù)，便于與肺結(jié)核、惡性腫瘤和膠原系統(tǒng)疾病等鑒別，對于重癥老年人肺炎患者尤其重要。對難治性肺炎、重癥肺炎和疑似非典型細菌感染者提倡應用輕度有創(chuàng)檢查，如經(jīng)纖維支氣管鏡防污染標本毛刷采樣或支氣管肺泡灌洗液，進行細菌、真菌和抗酸桿菌等檢查。對于氣管插管的重癥患者，應盡早吸痰做涂片和培養(yǎng)檢測，以便確定病原體和指導治療…。
血清學檢查在普通肺炎診斷中的地位存在爭議。肺炎鏈球菌的多糖細胞壁抗原檢測有較高的敏感度(70%～80%)和特異度(77%～97%)，同時不受抗感染藥物應用的影響，軍團菌抗原檢測的敏感度和特異度更高，分別達到80%～97%和99%，因此尿抗原檢測診斷肺炎鏈球菌和軍團菌感染正被越來越多應用于臨床¨。流感病毒的快速抗原檢測可以在15～30min內(nèi)確定病原體的存在，且有較高的特異性(近100%)，缺點是敏感度低(50%～70%)、價格昂貴，對于高度懷疑流感病毒感染的危重患者是一個較好的選擇。
其他分子檢測手段如PCR等，具有較高的敏感度和特異性，尤其適用于支原體、衣原體和病毒等非典型病原體的診斷，但主要用于實驗室和流行病學研究，在老年重癥肺炎的診斷、治療中有一定的意義。但這些方法尚需進一步完善，使其有良好的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。
病人的病情越重，獲得合格標本從而獲得病原體越重要，可以指導抗菌藥物的選擇，了解肺炎的進展規(guī)律，預測病人的預后。重癥住院治療的CAP老年病人應進行以下檢查：2次血培養(yǎng)，因為該病人菌血癥常見;痰液或氣管、支氣管分泌物或侵襲性檢查獲得標本的革蘭染色涂片和培養(yǎng)，包括細菌耐藥檢測;軍團菌的尿抗原檢測;部分病例的氣管鏡和經(jīng)皮肺穿刺等侵襲性檢查。
